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國家賠償法
* 請求權人
 

* 出生年月日

 年 月 日
* 身分證統一編號 * 出生地
* 職業 * 性別 男 女
* 電話
* 住(居)所
代理人
 

出生年月日

 年 月 日
身分證統一編號 出生地
職業 性別 男 女
電話
住(居)所
* 請求之事項
* 事實及理由
* 證據
* 賠償義務機關全銜   
中華民國 2009 年 1 月 7 日