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訴 願 書
訴願人 * 姓名
* 出生 年月日 年 月 日
* 職業
* 電話
* 住(居)所
代表人 姓名
電話
住(居)所
代理人 姓名
電話
事務所地址
* 原行政處分機關
* 行政處分書文號

* 行政處分書發文日期 年 月 日
* 訴願人收受或知悉行政處分之年月日 年 月 日
* 訴願請求

* 事實
* 理由
中華民國 2009 年 1 月 7 日